完全切合理赔条件，太平洋保险还可以拒赔我？理由让人难以信服

本文摘要：列文定理(Revun Theory)那些犹豫着迟迟不能作出计划的人，通常是因为对自己的能力没有掌握。——法国治理学家P·列文在如今市场经济时代，社会给我们更多选择和时机的同时，也带来了风险、损失、痛苦和压力。压力过局势必会对我们身体发生一些欠好的影响。 许多人，生活压力大，熬夜加班成为常态，尤其是一些上有老，下有小的中年人更是如此。大部门人在立室立业后感应责任和压力越来越大，于是越来越多的家庭会思量购置商业保险，防止可能带来的大病或者意外导致怙恃和孩子没有了依靠。

列文定理(Revun Theory)那些犹豫着迟迟不能作出计划的人，通常是因为对自己的能力没有掌握。——法国治理学家P·列文在如今市场经济时代，社会给我们更多选择和时机的同时，也带来了风险、损失、痛苦和压力。压力过局势必会对我们身体发生一些欠好的影响。

许多人，生活压力大，熬夜加班成为常态，尤其是一些上有老，下有小的中年人更是如此。大部门人在立室立业后感应责任和压力越来越大，于是越来越多的家庭会思量购置商业保险，防止可能带来的大病或者意外导致怙恃和孩子没有了依靠。可是大部门人没有买保险的履历，担忧被坑；保险条款也艰涩难明，完全理不清；加上看到过许多保险拒赔的事件影响；以及在投保时也容易被一些不良业务员误导等等，这些都可能为后期的理赔埋下了隐患。今天我就给大家讲述一个关于因泛起不满足条约相关疾病约定理赔条件而被保险公司拒赔的真实事件案例回首山东潍坊项女士采访山东潍坊的项女士于2018年1月份为自己3岁的儿子在中国太平洋保险购置了一份《少儿保超能宝重大疾病保险》，保额为30万。

项女士儿子在2019年8月份因被诊断脱手足口病，并发脑炎进入潍坊市人民医院住院治疗。项女士儿子诊断书该保险在关于重症手足口病理赔条件为必须满足下列全部条件：（1）经专科医生诊断为手足口病；（2）伴有所列危重并发症之一：脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿或心肌炎；（3）接受了住院治疗。

该条约相关条款子女士表现，自己儿子完全切合这些条件。但中国太平洋保险公司却以：相关诊断没有相关检查证明为依据的理由拒绝了项女士的理赔申请。脑电图显示正常但保险公司表现会上报总公司请示，可以接纳协商的方式给予项女士部门赔偿。之后保险公司与项女士举行了协商，保险公司表现：理赔一般需要病例诊断证明以及支持诊断的一些客观的检查陈诉，保险公司会凭据客户提供的质料举行审核理赔。

针对本次案件，虽然项女士儿子切合条约关于重度手足口病要求的相关理赔条件，但项女士提供儿子的脑电图检查效果显示是正常的，这与实际出具的诊断效果并不相符，所以达不到我们公司的赔付条件。拒赔通知书项女士提出了异议，保险公司根据条约中关于争议处置惩罚的相关条款，多次上门与项女士举行协商。最终以项女士终止保险条约，保险公司赔偿一定金额为条件，双方告竣了一致意见！本次案例中我认为项女士接受协商理赔是很是明智的，因为如果保险公司真的观察，我认为本次案例中医生存在误诊的概率很大，如果真是这种情况，项女士就得不到任何的赔偿。下面我来讲讲案例中涉及到的一些关于商业保险的内容案例分析商业重疾保险是有条件的赔付作甚有条件，就是要满足条约中相关疾病对应的相关要求而且需要提供支持诊断的客观检查陈诉。

你不能说医生诊断你有问题就真的有问题，还需要提供客观的检查陈诉已于证明。这样要求的目的：一是为了防止医生误诊在中国现在医疗资源漫衍极端不平衡，为什么患病都选择知名大医院挂专家号，就是因为在我国医生误诊的情况还是许多的。2019年我一位朋侪的母亲因为胃部不适，疼痛难忍，于是到当地最大的医院检查，医生诊断效果为心脏病，根据心脏病治疗几天不见好转于是去了省城医院，效果医生诊断为胃胀气！没过2天就出院了。

真是可恨又可笑。二是防止骗保在中国这样一小我私家情社会，谁能保证患者跟医生或者医院是什么关系，个体地方、个体医院骗取国家医保的事件频频被曝光，更别说患者勾通医生做不实的诊断了。所以我以为保险公司的这种要求并不外分，而且在保险条约中都列明晰相关条款。

那么保险公司重大疾病的理赔条件是怎么确定的呢这里首先就要说下，商业保险所说的重大疾病和医院所说的重大疾病是有一定区此外。保险行业所指的“重大疾病”通常要满足两个特征：一是“病情严重”，会对患者未来较长一段时间内发生严重影响；二是“治疗花费庞大”，此类疾病需要举行较为庞大的药物或者手术治疗，并需要支付昂贵的医疗用度。而医院主要是通过“需不需要抢救”“是否威胁生命”等其时客观条件和影响来判断是否属于重大疾病，也就是说医生除了这种需要实时抢救或者直接威胁患者生命的情况都可以算作重大疾病，而保险公司更注重的是疾病对患者未来的影响。

这也是为什么有些疾病医生说你没事不用担忧，但你却过不了保险公司康健见告的原因。正是由于我们公共对重大疾病的认知发生了一定的误解，所以许多疾病住院或者突发疾病纵然举行了抢救，也进入了ICU（重症监护室），也花了十几万甚至几十万，我们自认为属于重大疾病但仍然无法获得保险公司疾病险理赔的重要原因。那么作为我们公共购置商业保险对保险公司所说的重大疾病要有一个正确的认识，并不是什么病都算可以赔付的重大疾病。

下面我来先容一下保险公司关于重大疾病的理赔类型（1）切合条约约定相关疾病的名称好比：恶性肿瘤（大部门癌症）、多个肢体缺失、深度昏厥、双耳失聪、双目失明、瘫痪、严重Ⅲ度烧伤等这类只要看名字就很明确表达的疾病类型。那么如果不幸单耳失聪自然不算重大疾病保障规模也就无法获得赔付。

（2）切合条约约定相关疾病的状态好比：急性心肌梗塞、脑中风后遗症、终末期肾病、急性或亚急性重症肝炎、脑肿瘤、慢性肝功效衰竭、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、严重阿尔茨海默病（AD）别名暮年痴呆、脑损伤、严重帕金森病（PD）又名震颤麻木、严重原发性肺动脉高压、严重运动神经元病、重型再生障碍性贫血等。这类疾病需要到达很严重的一种状态并能够凭据相关检查数据证明，才气获得理赔。

如脑中风后遗症，所有保险险种赔付条款都是一致的：重疾规范界说中,对脑中风后遗症的详细划定为在患者确诊180天后,仍然有遗留一肢或一肢以上肢体性能完全丧失、语言或品味能力完全丧失、自主生活能力完全丧失或无法独立完成6项基今日常生活运动中的3项以上,即为脑中风后遗症.如果患者还能说话只不外不清晰，也能吃工具自然就不在重大疾病的保障规模内，自然无法获得理赔。确诊后，相关机体功效丧失还要有连续180天以上时间的限制，也就是说纵然确诊为脑中风但相关机体功效在180天内恢复了，也是得不到理赔的。这种类型涉及的疾病多，要求也多，也是我们公共很容易跟保险公司发生纠纷的地方。就好比案例中项女士儿子的情况，虽然到达了该疾病约定的理赔条件，但在提供相关检查证明的数据中却泛起了矛盾的地方，如果我是保险公司我也会有疑问，为什么检查数据证明正常，医生却会做出相反的诊断效果？固然作为我们客户来讲，只要满足理赔相关条件保险公司一定要负担赔付责任，如果保险公司对项女士的这种情况有异议，也应该是保险公司卖力观察举证，而不是片面提出拒赔的结论，究竟保险公司要求的质料都是医院提供的，并不是我们小我私家捏造的。

（3）做了条约中约定的某些手术好比：重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（开胸或开腹）、心脏瓣膜手术、主动脉手术等。这里最有争议的就是冠状动脉搭桥手术，随着我国医疗技术的生长，现在已经不需要通过“动大刀”开胸或开腹的手段来举行手术，完全可以通过更宁静，更高效的微创来举行。但你做了微创又不切合重大疾病关于冠状动脉搭桥术必须举行开胸或开腹的要求，于是原则上就不能给予理赔，保险公司也一定会先举行拒赔，至于最后能不能拿到理赔就要看怎么去跟保险公司据理力争了。以上这三种类型就是保险公司重疾险的全部类型，需要注意的是：如果你不幸罹患某种疾病没有到达该疾病的理赔条件，那么你可以对照是否到达了某种状态，好比深度昏厥，或者做了相关的手术，这三种类型只要切合其中一种就可以。

2018年尾，我处置惩罚过这样一个案子。被保险人因为主动脉夹层撕裂在ICU抢救凌驾96小时后身故，治疗用度凌驾30万。

所购置的疾病险不含身故责任，也没有关于主动脉撕裂的疾病类型，但切合重大疾病深度昏厥条款的相关要求，于是以深度昏厥为由向保险公司提出理赔申请，获得赔付。如何买保险才气够让我们公共更保险呢差别种类的保险要设置齐全世界上没有任何一款保险可以保障我们公共所有的风险。所以我们想要购置的保险真的保险，一定要查漏补缺，通过多险种组合的方式来全面保障我们的风险要求。我们公共风险泉源无外乎有这几种情况：身故保障、医疗报销、疾病赔付和意外赔付疾病赔付重大疾病保险是赔付型保险，既然是赔钱的，自然有赔付的条件，你不能说出了什么毛病都能让保险公司赔钱给你，这是不行能的，既然是有条件的自然也会有达不到条件的情况。

好比罹患原位癌、轻度脑中风、中度类风湿等等，这些疾病达不到相关重大疾病的理赔条件，那么我们就要选择包罗这些疾病的轻症或中症保障责任，来完善我们疾病赔付的需求。但差别保险公司对于轻症和中症的疾病种类、赔付条件以及赔付比例都是纷歧样的，我们的任何决议都可能对未来发生对自己利益差别的影响，所以这就要求我们公共要有一套自己的判断尺度。我建议对于轻症和中症应该这么选择：（1）疾病种类要不分组包罗常见高发的分组的意思就是好比保险公司会把30种疾病分成三组，每组只能赔一次，也就是说如果原位癌和轻微脑中风在一组，那么只能赔一个病，这无疑对我们客户是倒霉的。现在市面上对于轻症和中症已经很少有分组的情况，有分组证明险种设计的不合理，我们就坚决放弃。

常见高发的轻症疾病现在还没有权威的机构公布，网上关于轻症高发的疾病都是以相对应的重大疾病高发疾病演变来的，所以只能作为一个参考。（2）理赔条件只管宽松由于现在我国保险行业对于轻症和中症并没有统一规范，所以各家保险公司相关险种的疾病理赔条件或多或少存在一些差别，那么选择自己关注的几种疾病，选择只管宽松的理赔条件无疑对我们客户最有利。

（3）赔付比例只管高轻症或者中症一般是根据基本保额的一定百分比举行赔付，最低的为20%，最高的现在轻症可以到达45%，中症可以到达60%不仅可以宽免后续保费而且不影响重疾险保额。也就是说，如果你买了30万基本保额的重疾险，不幸罹患原位癌，根据轻症20%就是6万赔付，根据45%就是13.5万。如果在缴费期，后续保费不用再缴纳，保障依然有效而且如果罹患重大疾病依然赔付30万。

可以看到各家险种轻症赔付的差距还是很大的，那有人会说，赔付比例高，理赔条件一定更严格，所交的保费也一定更贵。其实在现在保险市场上看，情况恰恰相反！某平台对8家保险产物对比数据许多想要购置性价比高的保险客户，自己去网上找相关保险测评的平台或者文章，会发现这样一个问题：就是很难发现我们常见保险公司的名字，好比中国平安、中国人寿、中国太平洋、泰康人寿、新华人寿等。这是什么原因？有人说是因为“小公司”的产物佣金更丰盛，这是一个方面，但不是最主要的。

因为如果这些“大公司”的产物也很有优势，客户自然更愿意选择自己熟悉的品牌险种，所以最主要的原因还是因为这类在全国有营业网点的保险公司产物对市场变化不敏感，运营成本居高不下，完全靠线下保险署理人作为营销主力，所以导致产物自己就没有什么性价比可言，随便拿出来一个这些家的险种跟网红险种举行比力，分分钟被捶的体无完肤。所以这类保险公司已经掉入保险行业“产物为王”的第二甚至第三批队，与第一批队的差距越来越大。（4）赔付次数只管多轻症和中症虽然也不算我们公共认知当中的“小病小灾”，但相比于重大疾病“险些得了就要半条命”来讲还是比力轻的，自然泛起的概率要比重大疾病高。

人一生罹患多次重大疾病概率现在并没有权威的数据，但我身边有位朋侪的父亲之前罹患过肺癌，治愈后现在涉及糖尿病并发症的危险，这种情况虽然少见，但也不是不行能泛起。而罹患二次、三次轻症还是很是有可能的，关键是增加理赔次数并没有增加保费，那我们为什么不选多的呢。固然现在没有任何一家保险公司的险种能够完全满足上面所列明的所有条件，那么我们就要凭据自身需求，适当举行取舍，为我们购置商业保险的疾病赔付需求只管做到圆满。

意外保障与疾病保障相对立的就是意外保障，一小我私家发生风险不是疾病就是意外，对差池？尤其是从事比力危险职业的公共，更要重视意外保障。因为意外是突发的、外来的、非本意的、非疾病导致的，所以意外保险具有保障责任简朴，性价比高的特点，体现的是对家人的责任。我有许多的客户家庭，妻子都选择主动为丈夫购置高额的意外保险，因为大多数丈夫是家庭的经济支柱，迫于生计从事比力危险的事情，常年在外，妻子难免会有不安的心理。

而意外保险正好可以让妻子多一份放心。另一个比力关注意外保障的群体就是家里有年迈的老人2020年5月12日，各大媒体平台报道了一则关于《江苏溧阳市一名83岁的老太太被保姆用毛巾捂住面部窒息身亡》的监控录像。老人的子女恒久在外事情不能照看不能自理的母亲，就雇佣了一个保姆，而该保姆为了能拿到“送走”老人的“红包”，就用毛巾捂住老人的口鼻，并坐在老人身上至老人窒息身亡。

老人的眷属原本以为是老人正常老死，但在女儿整理物品，调取监控录像之后才发现这是恶意的行刺。对于这起案件现在还在观察当中，效果现在尚不知晓。

我所要说的是暮年人行动未便，身体性能也差，很容易摔倒，摔伤，还不容易恢复，甚至可能引发意外离世的风险。所以意外险我以为应该是暮年人必备的风险保障。医疗保障纵然我们努力选择比力圆满的疾病赔付保障和意外保障，也有不赔付的情况，纵然不赔付我们依然要去医院举行治疗，怎么保障我们有足够的治疗用度，这就需要我们构建完善的医疗报销体系。

中国人往往迷之自信，认为自己一辈子肯定不会去医院那种鬼地方，而真到了医院就开始担忧花费问题。另有许多人只选择国家医保或者新农合就以为万事大吉，但对于医保和新农合对于小病小灾还可以，真要面临高额医疗费，作用只能是杯水车薪。

下面我用保险业常用的V型图来解释下我国医保大致的报销规模（各地政策差别报销规模和比例也差别）医保解说V字形图假设V字形内里是我们去医院需要花费的所有用度首先医保报销有起付线起付线以下的部门都要自己负担，额度通常为500到1000不等那起付线以上的部门都可以报销吗并不是，因为另有封顶线，也就是最高报销的额度，通常为20万为上限中间的部门可以全部报销吗依然不能医保还划定了自付比例，凭据医院品级差别一般设置为10%余下的部门可以全部报销了吧还不行，有些药品和项目因用度昂贵依然需要自费一定比例那么剩下的部门才是我们真正能通过医保获得报销的用度所以医保报销金额盘算公式为：报销金额=（总额-起付线-自付部门）X 报销比例1、丙类自费：是指医疗用度中的丙类药品和丙类诊疗用度由参保患者全部自费。2、乙类自付：是指医疗用度中乙类药品和乙类诊疗用度由参保患者先行自付10%（使用入口医用质料小我私家先自付20%）。3、起付线：是指患者要自己要先负担一部门后，医保才按划定比例支付。起付尺度以下的住院医疗费由患者小我私家肩负。

我们举个例子：假设人生倒霉蛋李四住院花了40万，起付线是1300元，其中6万元在报销规模外，报销限额是25万，报销比例为80%李四的报销金额=（40万—1300元—6万）×80%=270960元因为凌驾了报销限额，最后李四只能报销25万，剩余的15万需要自费而商业医疗险就是医保不报销部门的重要增补，让我们看病能治的起，只管不花自己的钱。就如同我说的那次被保险人因主动脉血管撕裂的例子，如果不是因为深度昏厥凌驾96小时，也是得不到赔付的。

纵然赔了保额也不外10万元，但进入ICU几天花费竟然能凌驾30万，就算有医保也不外报销了几万块，剩下的二十多万还需要家人自己掏。而这位朋侪家庭条件一般，幸亏妻子有一个事业有成的弟弟，垫付了20多万的医疗费。但人走了，留下妻儿如何还弟弟这些钱，这还是能借到钱治疗的，没有借到怎么办呢？医院会意生恻隐，免了治疗费？欠好意思，现在虽然达不到那里押金不够，这边立马拔管的情况，但欠多了医院一样有的是措施不给你治。所以不要以为买了疾病保险就真的保险，没有医疗险一样是在“裸奔”。

医疗险差别于疾病险，它是无论什么情况只要住院发生治疗用度就可以根据条约约定举行报销。可以这么说，商业医疗险是医保最强有力的增补，是最实用的保险保障险种，甚至从某种意义上讲，医疗险要比疾病险的作用更大，因为它真正能过做到让我们公共“看得起病”。

那么如何搭建我们的医疗保障体系呢（1）首先我们要有医保医保是公共福利，是商业医疗险报销的基础。有了社保，商业医疗险才气发挥更大的作用，因为有医保报销和没有医保报销对于商业医疗险的报销比例差距是很大的。（2）商业医疗险也分差别类型商业医疗险大要分为住院医疗和百万医疗。

两者的差别在于报销额度的限制，一般住院医疗报销额度在几万以内，花费自然也低；百万医疗是一万自己负担，剩余部门兜底，根据差别的年事段收取差别的保费。所以我们要同时选择住院医疗和百万医疗组合的投保方式这样做的利益是：1、小病小灾的情况，住院花费比力低，可以使用住院医疗报销2、大病或者住院花费较高，可以同时报销，住院医疗卖力报销百万医疗险1万免赔额的部门，剩余部门由百万医疗险卖力继续报销。医保+住院医疗+百万医疗就构建成为一个完整的报销体系，可以让我们住院看得起病，而且少花甚至不花自己的钱。

而且百万医疗险除了可以报销高额医疗费的作用外，另有两大作用许多人并不知道。就是资助客户使用优质医疗资源的附加服务和住院用度垫付我国医疗资源漫衍极端不平衡，看病难，排号难我的一位朋侪因为家中亲属患病需要到北京一所医院治疗，怎样来了几天都迟迟见不连主治医生都看不到，挂号实在是难，出租屋呆几天后，迫于无奈，经人先容认识了一位黄牛，说能给最快挂号，找到主治医生，可是需要交钱，思量了一夜之后，我那朋侪还是联系了这位黄牛，就先交了2000块钱，号却是挂上了，医生确实也见到了，可是医生说还是需要做种种检查，尔后把检查效果拿过来，看过之后才气给详细的解决措施。

于是又回老家去检查，拿着检查效果来北京，又联系黄牛交钱看了主治医生，医生又说需要在北京当地医院检查，于是又在北京当地检查完之后，又经由黄牛交钱见了主治医生，最后医生给了治疗方案，经由这样往返折腾，我那朋侪已经是钱财净失。时间也延长不少。

不禁感伤普通老黎民看个病这么难吗？这样的事件我相信在中国不在少数，但许多人并不知道商业保险附加的一些增值服务也就是常说的—绿通服务，是可以资助客户解决这个问题的。绿通服务是享受重疾绿通的人罹患了所约定的重疾，可向保险公司提出申请，保险公司会为患者开通重大疾病绿色度通道。

通常保险公司能提供的重疾绿通服务包罗：专家门诊、专家导诊、预约挂号、手术治疗、以及交通补助等，差别的保险公司提供的服务可能会有区别。之前的绿通服务获得是很不容易的，需要在保险公司到达什么样的客户级别，也就是累计缴纳保费到达几多才可以享受，但现在许多商业百万医疗险就直接附赠了这项服务。百万医疗险还需要关注的另一个增值服务就是医疗费垫付或者直付服务虽然我们购置了百万医疗险可以免去对于高额治疗用度的担忧，但实际医疗险报销是接纳“客户先垫付，出院后在凭相关质料申请报销的”。

这里就会发生一个问题，就是对于一般家庭是否能经济能力先行垫付？如果有，自然没问题；如果没有，还需要筹借医疗费，要是遇到这个情况也是很闹心的。但如果你购置的百万医疗险有垫付医疗费或者直付的服务，就可以很好的解决这个问题。

而住院垫付服务并不是像就医绿通那么普遍，这就需要我们在挑选百万医疗险的时候分外关注举行选择。身故保障每小我私家都绕不开最后的人生效果，但我们可以选择把自身转酿成价值造福子女，这就是身故保障。身故保障是确定了一定出险的效果，确定了赔付的保额，所以带有身故责任的重疾险费率是比力高的，但做到了一定赔付简直定性。

许多公共买保险总是纠结，如果我这一辈子没生病这个保险能不能返还我的本金或者退部门钱给我？我的回覆就是，直接给你的后代留下了一笔财富。如果你纠结保险的经济价值，那么请你仔细想一想，满期保费不外交了几万块，真要罹患重疾，自己可以获得相关赔偿；如果康健到以后不在了，后代也可以拿到几十万，算不算是一种财富的增值？不能忽视专业保险人士的作用虽然现在依然存在署理人素质乱七八糟，无法保证每个署理人都能够为客户利益着想，但只要我们客户对保险认知逐步提高，就可以有效防止不专业署理人对我们造成的误导，不外我们依然不能忽视他们的作用。就算我们客户相识到我上面枚举的保险差别类型做搭配，但依然无法通过详细的保险险种来实现最后的计划出现，这个事情我们客户就依然需要通过保险专业人士为我们提供投保计划。

通过不停的问询和相识，不停的更改险种产物来到达适合我们客户的投保要求。这样总比我们自己找产物省时省力，做的好的地方我们可以采取，做的欠好的地方我们可以要求更正，买保险不是一蹴而就的事情，是需要客户和从业人员不停相同，不停磨合，不停调整最终告竣一致目的的历程。

本文总结正因为商业保险的作用关于到我们每小我私家的切身利益，我们才对商业保险发生了“又爱又恨”的庞大心理，爱的是它确实能够解决我们每小我私家对于疾病、意外、身故和医疗用度风险担忧的基本需求；恨的是担忧保险公司在自己出险的时候会有种种理由来“耍赖皮”不给予我们应该获得的权益。但这不能成为我们拒绝商业保险的理由，有问题我们发现问题，分析问题，解决问题。

在现在我们没有更好的措施来解决我们“生老病死”的基础问题之前，商业保险依然是我们公共最好的选择。买了商业保险起码我们有理赔的时机，而没有商业保险我们连理赔的时机都没有。

正如文章开头列文定理给予我们看待保险的启示：如果我们公共对商业保险有正确的认识和态度，专业能力比从业人员还强。那么我就敢肯定的告诉你，商业保险可以真正的做到让您一生无忧！我是保险康博士，帮你解答关于保险方面的任何问题！如果你以为我写的内容还可以，接待点赞关注。如果你遇到了关于保险方面的问题也可以私信问我，我来帮你免费处置惩罚！本文部门图片泉源于网络，如有侵权联系删除。

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